SCHADENMELDUNG

• Polizze

  A567137887

• Sparte Unfall Haftpflicht

Name und Adresse des Versicherungsnehmers:

• Name

  Österreichische Hochschülerinnen- und Hochschülerschaft

• Adresse

  Taubstummengasse 7-9

• Ort,Plz

  1040 Wien

Angaben zur versicherten Person:

• Anrede, Titel Frau Herr
• Vorname*
• Name*
• Straße, Nr.
• PLZ, Ort

• Email*
• Telefon*
• Matrikelnummer*

Beschreibung:

• Ort*
• Schadenart/Ursache*
• Datum, Uhrzeit*

Schilderung durch

• versicherte Person
• sonstige Person

Verschulden

• Eigenverschulden
• Teilverschulden
• Kein Verschulden

Bestehen in Ergänzung zur obigen Polizze noch weitere private Unfall- bzw. Haftpflichtversicherungen (auch Haushaltsversicherung, bzw. Haushaltsversicherungen der Eltern/ Ehegatten/ Lebensgefährten, etc.)?

• nein
• ja

Wenn ja, bitte Polizzennummer und Versicherer angeben:

Schilderung des Schadenhergangs*:

Weitere Informationen:

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